Rheuma

Heute ist Rheumatag.

Rheuma… Was ist das eigentlich?
Im Studium war Rheuma für mich ein Mysterium, ein weites, unergründliches Feld, the final frontier.

Rheuma – Definition

Es ist in der Tat ein sehr weites, sehr umfängliches Feld. Als Orthopäde hat man damit teilweise nur am Rande zu tun. Zu erwähnen ist da natürlich der Morbus Bechterew, ich würde sagen, DIE rheumatologische Erkrankung der orthopädischen Praxis. Ich würde behaupten, dass ich mich damit immerhin ganz gut auskenne.

Aber passend zum heutigen Tag des „Rheumas“ möchte ich einfach nur einen kurzen Überblick bringen, der keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt.

Rheuma ist ein großer Überbegriff für viele verschiedene Erkrankungen (insgesamt wohl mehr als 100), die sich durch die typischen entzündlichen Veränderungen des Stütz- und Bewegungsapparates auszeichnen. Aktuell gibt  es eine umfassende Einteilung in axiale und periphere Spondylarthritiden, auf die ich hier aber nicht genauer eingehen möchte, das Thema ist wie gesagt einfach per se komplex.

Primär chronische Polyarthritis

Wenn die Patienten von „Rheuma“ sprechen, meinen sie meist die primär chronische Polyarthritis/rheumatiode Arthritis (pcP bzw. RA). Sie gehört zu den häufigsten entzündlichen Rheumaformen. Deswegen soll sie hier exemplarisch auch vorgestellt werden.
Weniger häufige (und bekannte) Unterformen sind Kollagenosen (Fehlregulation des Immunsystems gegen Bestandteile des eigenen Bindegewebes) wie der systemische Lupus erythematodes (SLE) und das Sjögren-Syndrom oder Skleodermie. Hinzu kommen u. a. das Felty-Syndrom, M. Still, die juvenile rheumatoide Arthritis, die Kinder betrifft.
Weiterhin M. Bechterew (ankylosierende Spondylitis), die Psoriasis-Arthorpathie, reaktive Arthritiden, die alle HLA-B27 assoziiert sind. Dies ist ein Marker, der im Blut der Erkrankten nachgewiesen werden kann, während er (und das ist ganz wichtig zu wissen) auch in einem geringen Prozentsatz bei gesunden Patienten vorkommen kann. Es ist ein am roten Blutkörperchen nachweisbares Immunphänomen.
Noch seltener sind die Vaskulitiden, die sich ebenfalls durch entzündliche, das komplette Gefäßsystem betreffende Veränderungen äußern: Panarteriitis nodosa, Wegener-Granulomatose, Arteriitis temporalis und einige andere. Diese sind so selten, dass ich sie in vielen, vielen Jahren orthopädischer Praxis in Klinik und niedergelassen nur eine Handvoll mal überhaupt gesehen habe (und keins davon selber diagnostiziert, meist lag ich selber nämlich daneben mit meinen Verdachtsdiagnosen).

Symptome

Keine rheumatische Erkrankung verläuft gleich, viele halten sich nicht ans Lehrbuch, manche sind im Blut nachweisbar, manche nicht. Ihnen eigen sind aber eine meist erhebliche Einschränkung der Lebensqualität und fortschreitender Verlust der Gelenkbeweglichkeit und Selbstversorgefähigkeit der Patienten. Sie entwickeln sich langsam bis schleichend mit oft auftretenden Schüben, die zu einer nachhaltigen Verschlechterung führen können (aber auch nicht müssen).

Ursache

Auf kleinster Zellebene handelt es sich um eine Immunreaktion, bei der es zu einer Antigen-Antikörperreaktion kommt, die zu einer Zellvermehrung in der Gelenkflüssigkeit führt und einer chronischen Entzündung in diesem Bereich. Diese kann das Gelenk und die Gelenkinnenhaut angreifen und zu dessen fortschreitender Zerstörung führen. In erster Linie aber zu Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung. Betroffen sind meist erst einmal die kleinen Gelenke der Finger/Hände und Füße. Die weitere Immunantwort des Körpers auf diese Entzündung führt im Verlauf zu Abbau des Knorpels und Knochen.

Kriterien

Das American College of Rheumatology (ACR) hat 1988 die für alle rheumatischen Erkrankungen geltenden Kriterien zur Diagnose aufgestellt, die für mindestens 6 Wochen bestehen müssen, bevor eine rheumatologische Erkrankung diagnostiziert werden sollte:

  • Morgensteifigkeit der Gelenke von mindestens einer Stunde
  • Weichteilschwellung von mindestens 3 verschiedenen Gelenken
  • Schwellung der kleinen Gelenke im Hand-/Fingerbereich
  • Symmetrische Schwellung beider Seiten
  • Rheumafaktoren im Blut nachweisbar
  • Tastbare Rheumaknoten
  • Im Röntgen nachweisbare Veränderungen im Bereich der Hände

Eine rheumatoide Arthritis kann bei Vorhandensein von mind. 4 Kriterien recht sicher angenommen werden.

Zusätzlich können bei einer Vielzahl der Patienten allgemeine Symptome wie Leistungsknick, Fieber, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Schmerzen und Schwäche beobachtet werden.

Primär chronische Polyarthritis

PcP verläuft meist in Schüben, allerdings recht zügig, erste Knochenarrosionen (im Röntgen sichtbarer Abbau von Knochensubstanz) zeigen sich bei den Patienten oft schon nach einem Jahr. Meist fängt es eher harmlos an, Entzündungen im Bereich der Schleimbeutel und Sehnenscheiden, Schmerzen und Schwellungen der kleinen Gelenke an Hand und Fuß einhergehend mit Instabilität (im späteren Verlauf Schlottergelenk genannt). Im Verlauf kommen die großen Gelenke wie Knie, Hüfte, Schulter hinzu. Es kommt zu Fehlstellungen der Gelenke. Auch hierbei sind v. a. die Finger betroffen (Knopflochdeformität, Schwanenhals genannt), im Kniebereich kann sich ein X-Bein entwickeln. Die PcP hat auch einen gewissen Anteil an Patienten, bei denen die Halswirbelsäule befallen ist. Generell sollte bei Rheumatikern der HWS immer ein hohes Augenmerk geschuldet werden, weil es dort zu vielen auch die Lebensqualität entscheidend beeinflussenden Einschränkungen kommen kann.

Labor

Im Labor finden sich klassischerweise in 80% der Patienten Rheumafaktoren (Immunglobuline der Klasse M gegen die der Klasse G), Anti-Nukleäre Antikörper (gegen Zellkernbestandteile) bei den Kollagenosen und HLA-B27 bei den axialen Spondylarthritiden wie M. Bechterew. Achtung: auch in 5% der gesunden Bevölkerung, bzw. 50% bei nichterkrankten Verwandten zu finden, d. h. auf einen Erkrankten kommen 20 gesunden Menschen, die das Merkmal auch tragen, man kann wahrscheinlich von einer recht hohen Anzahl an falsch diagnostizierten Erkrankungen nur aufgrund eines positiven HLA-B27 ausgehen. Meistens ist als weiteres Kriterium das CRP erhöht und Eisen oft erniedrigt.

Diagnose

Zur Diagnosefindung gehören neben Anamnese, Untersuchung und Labor, die Kriterien des ACR (s.o.) und weitere Diagnostik. Gegebenenfalls kann eine Gelenkpunktion notwendig werden, dies wird aber wegen der bestehenden Risiken wie Infektion zu vermeiden versucht, des Weiteren helfen MRT bzw. Röntgen bei der Diagnosefindung sowie Ultraschall der Organe bei den Kollagenosen.

Therapie

Auch die Therapie des „Rheuma“ bzw. exemplarisch der PcP ist ein weites, sich quasi monatlich weiter entwickelndes Feld, über das allein Rheumatologen einen Überblick haben.

Die Therapie kann medikamentös mittels der sog. Basismedikamente/ DMARD (disease modyfying antirheumatic drugs) erfolgen: MTX (vor allen anderen auch heute noch DAS Basismedikament der Wahl), Choroquin, Gold-Präparate, D-Penicillamin, Azathioprin, Sulfasalazin.

Häufiger kommen nun immunmodulierende Medikamente wie TNF-alpha-Hemmer (z. B. Etanercept oder Infliximab oder Adalimunab) zum Einsatz. Leider gehen diese mit einem höheren Nebenwirkungsrisiko einher, so steigt z. B. das Infektionsrisiko nach OPs deutlich an.

Ergänzend dazu bekommen einige Patienten noch oral Cortisonpräparate, allerdings wird aufgrund der Nebenwirkungen zunehmend davon weggegangen (oder es zumindest versucht), trotzdem sind die Glucocorticoide ein sehr starkes und wirksames Medikament. Des Weiteren können NSAR helfen (Ibuprofen, Voltaren etc), welche durchaus auch am Anfang der Erkrankung gute Wirksamkeit zeigen können (Obacht: Möglichkeit eines Schubs bei SLE).
Die Patienten sollten während der Therapie engmaschig überwacht werden, um die Möglichkeit haben, schnell auf Schübe oder Auffälligkeiten auch im Labor reagieren zu können.

Nichtmedikamentöse Therapie

Als weitere Methoden kommen die Radiosynoviorthese (Zerstörung der entzündeten Gelenkinnenhaut durch Röntgenstrahlen) oder Operationen in Frage. Problem ist allerdings, dass die PcP nicht ein Gelenk alleine befällt, sondern oft ganz viele, es ist eine Erkrankung des ganzen Körpers. Wo also anfangen, wo aufhören? Die Gelenke sind oft erheblich zerstört und deformiert und häufig ist auch die Knochensubstanz und –festigkeit angegriffen. Jede Operation muss also wohl überlegt sein.

Zu den möglichen Operationen gehören die arthroskopische Entfernung der Gelenkinnenhaut, die Versteifung oder der Ersatz durch eine Endoprothese z. B. im Bereich des Knies/Hüfte (Mittel der Wahl).

Wichtige Therapiebausteine sind zudem Physio und Sport, Ergotherapie und der „Baustein der richtigen Ernährung“.

Sollte sich jemand bei der Lektüre dieser Beschreibung bzw. seine Beschwerden wiedergefunden haben, empfehle ich die Vorstellung beim Hausarzt bzw. Rheumatologen, um die weitere Abklärung in Angriff zu nehmen.
Zur weiteren Information ist auch die Rheuma-Liga zu empfehlen, die kompetente Ärzte als Ansprechpartner in der Nähe geben kann, sowie auch über neuartige Therapieformen informieren kann.

(Bildquelle: pixabay, StockSnap)