Ischias – das kleine feine Phänomen der Wirbelsäule

[Dieser Artikel ist bereits bei doccheck erschienen, aber soll hier auch nochmal aufgeführt sein.]

Ischias

Der Ischias ist insofern ein Phänomen, weil jeder Patient (gefühlt) darüber und davon zu sprechen scheint, aber zum einen, jeder etwas anderes darunter versteht und zum anderen kaum einer  der Patienten wirklich richtig weiß, was das denn nun genau ist.

Ich hab es übrigens schon lange aufgegeben, mit den Patienten zu besprechen oder auch nur zu erklären versuchen, was medizinisch unter dem  „Ischias“ zu verstehen ist. Erfahrungsgemäß liegt halt einfach kein Segen darauf mit einem schlechtgelaunten älteren Herrn zu diskutieren, der „tierische Rückenschmerzen“ hat. „Ischias eben, Frau Doktor, Sie kennen das doch.“ „Achja. Gut. Nun denn.“

Der Orthopäde versteht unter „dem Ischias“ normalerweise den Nervus ischiadicus, einen gut fingerdicken Nervenstrang (ich war ja im Präpkurs echt beeindruckt, als ich ihn das erste Mal gesehen habe), der aus zwei Hauptanteilen besteht: Nervus fibularis communis und Nervus tibialis.

Er zieht erst als gemeinsamer Strang durch den Oberschenkel und trennt sich dann etwas oberhalb der Kniekehle in diese zwei Anteile. Als Nerv ist er für die motorische und sensorische Versorgung des Beines zuständig. Im allgemeinen Sprachgebrauch hat sich als „Ischias“ auch die diesem Nerven zugeordnete Schmerzsymptomatik (eigentlich also Ischialgie) als Bezeichnung etabliert.

Innervation

Der Ischiadicus ist den Rückenmarkssegmenten L4-S3 zuzuordnen und somit für die Kniebeugung (außer M. biceps femoris), Fußhebung, Kniebeugung und Fußsenkung zuständig. Lähmungen von L5 zeigen sich als Fußheber- (oder Goßzehenheber-/Fußaußenrandheberparese) und S1 als Fußsenkerparese.

Sensibel innerviert er die Dermatome L5, grob gesagt seitlich am Hosenbein entlang, da wo die Naht verläuft und S1, dies entspricht vereinfachend gesagt dem Verlauf dorsal den Oberschenkel entlang durch die Kniekehle bis zum Fuß/Fußsohle.

Anhand der Anamnese und der Untersuchung  kann man mit diesem „kleinen“ Handwerkszeug recht schnell feststellen, wo das Problem liegen könnte. Wenn der Patient dann noch Nervendehnungszeichen(i. S. einer Neuralgie des Ischiadicus) also einen positiven Lasègue aufweist, kann durchaus auch ein Bandscheibenvorfall vermutet werden. Relevante DD, die eine Nervenwurzelkompression auslösen wären z. B. Tumore, Metastasen und metastasenbedingte Wirbelkörperbrüche, Spinalkanalstenose oder eine Neuritis.

Symptome

Die meisten Patienten, die „Ischias“ beklagen, haben oben genannte Beinschmerzen und/oder sensible Ausfälle. Motorische Ausfälle sind nicht ganz so häufig und je nach Kraftgrad (unter 3/5) als Notfall zu sehen und bedürfen einer direkten wirbelsäulenchirurgischen Vorstellung. Eine Parese von 3/5 muss intensiv mit dem Patienten diskutiert werden, wird aber auch in den meisten Fällen zur Operation führen. Bei allen Paresen besteht prinzipiell mit länger andauernder Anamnese die Gefahr der Persistenz. Auch eine direkt durchgeführte Operation kann nicht die Erholung des Nerven garantieren.
Zugleich besteht bei den meisten Patienten noch eine Lumbalgiekomponente, welche allerdings nicht zwingend der Ischiasproblematik zugeordnet werden kann und oft durch eine (ischiatische) Fehlhaltung oder als Koinzidenz auftreten wird. In diesem Fall würde man von einer Lumboischialgie sprechen. Al s hilfreich hat es sich erwiesen, wenn man den Hauptschmerz direkt mitschreibt, so z. B. „deutlich beinbetonte Lumboischialgie rechts mit Ausstrahlung entsprechend L5 ohne sensomotorische Ausfälle“. Damit wird das Wesentliche bereits gesagt.

Cave: Es gibt Beschwerden, die nichts mit dem Ischias zu tun haben und vom Patienten sehr ähnlich wahrgenommen werden, diese würde man als pseudoradikuläre Schmerzen abgrenzen. Dazu gehören z. B. ISG-Beschwerden oder das M. piriformis-Syndrom. Der Orthopäde erreicht die wichtige Abgrenzung dieser Schmerzbilder durch die entsprechenden Funktionstests meistens aber recht sicher und schnell.

Untersuchung

Neben der Anamnese, um das Dermatom und die betroffene Nervenwurzel herausfinden zu können, gehört die körperliche Untersuchung im Stehen/Gehen, zum Verifizieren von Lähmungen (Zehen- und Hackengang), Inklination und Fingerbodenabstand zum Standard. Im Liegen schließt sich eine erneute Prüfung einer möglichen Parese der Fußhebung/Fußsenkung an und natürlich des eventuell vorhandenen Lasègue und Bragard. Außerdem können die Patienten bezüglich Ausdehnung von Gefühlsstörungen befragt werden (zur Dermatomeinordnung)und Reflexverluste verifiziert werden (ASR-Ausfall bei S1-Syndromen).

Apparativ kommt neben dem Nativröntgen zur allgemeinen Befunderhebung der LWS das MRT zur Diagnose der o. g. Erkrankungen bzw. bei Kontraindikationen das CT zum Einsatz.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der auslösenden Ursache. So werden Tumoren und eine Spondylodiszitis natürlich anders behandelt als ein Bandscheibenvorfall, und eine allgemeingültige Aussage kann nicht getroffen werden.
In nicht operativ zu versorgenden Fällen ist lokale Schonung bei moderater Bewegung in der Akutphase, ggf. kombiniert mit Analgetika, Mittel der Wahl. Unterstützend kann Wärme angewandt werden. Im weiteren Verlauf empfiehlt sich Krankengymnastik und ein rücken- und bauchmuskelstabilisierendes Programm.
In der Praxis ist es v. a. wichtig, aus der Information des Patienten („Ischias“) die korrekte echte Diagnose herauszufiltern und einer Behandlung zuzuführen.

Die meisten (lumbo)ischialgieformen Beschwerden sind tatsächlich selbstlimitierend und verschwinden nach mehr oder weniger intensiver konservativer Therapie von selber. Mit einer Kombination aus Wärme, Ibuprofen (Magenschutz nicht vergessen, sage ich da ja grundsätzlich dazu, schlechte Erfahrungen und so), moderater Bewegung und Ernstnehmen der Symptome  erweist man den Patienten meist einen guten Dienst, sie fühlen sich im besten Fall ernstgenommen und nicht abgefertigt und auch wenn schlussendlich die genaue Definition vom Ischias meist ungeklärt bleibt, so wird ihnen zumeist doch derart geholfen.

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